Caso clínico Semanal

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Mujer de 49 años que vive con VIH desde hace 1 año, toma antirretrovirales desde entonces, tiene 112 CD4+ y la carga viral es indetectable en plasma. Acude a consulta porque tiene tos, diaforesis nocturna y pérdida de 7 kg de peso (su peso habitual es de 68 kg). En la radiografía hay infiltrados apicales y en la expectoración tiene BAAR +/++++. El resto de estudios de laboratorio es normal.

¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?

  1. Infección por Mycobacterium tuberculosis
  2. Infección por Mycobacterium avium complex
  3. Infección por Nocardia sp
  4. Infección por Mycobacterium kansasii

¿Cuál es la terapéutica indicada en este caso?

  1. Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol 2 meses, isoniacida y rifampicina 4 meses.
  2. Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol 2 meses, isoniacida y rifampicina 7 meses.
  3. Rifampicina, etambutol  y claritromicina 4-6 semanas.
  4. Rifampicina, etambutol  y claritromicina 6 meses a un año

¿Cuál de los siguientes fármacos tiene mayor relevancia para las interacciones con los antirretrovirales?

  1. Isoniacida
  2. Rifampicina
  3. Claritromicina
  4. Etambutol

Este caso presenta la forma de tuberculosis más común, en una paciente con uno de los factores de que más aumenta el riesgo de desarrollar tuberculosis: la infección por VIH. En nuestro país el factor de riesgo más relevante para desarrollar tuberculosis es la diabetes, le sigue el alcoholismo y en algunos estados le sigue la infección por VIH. Un paciente con tuberculosis no suele tener el cuadro dramático de tos crónica y hemoptisis, puede simplemente padecer una enfermedad inflamatoria crónica y un factor de riesgo que suele comprometer la inmunidad celular. Entre las 4 causas probables del cuadro de la paciente la tuberculosis era la más común, ya que, la infección por algún microorganismo del Mycobacterium Avium Complex suele ocurrir en menores cuentas de CD4+, la Nocardiosis no es una infección frecuente en personas con VIH sino aquellas con inmunosupresión por dosis muy altas de esteroides y la infección por Mycobacterium kansasii es rarísima en casi cualquier contexto, sobre todo si el paciente no usa dispositivos intravasculares.

A diferencia de lo que podríamos suponer, el tratamiento contra la tuberculosis es el mismo en personas con infección por VIH que sin ella, es por eso que esta paciente debe recibir tratamiento convencional de 2 meses (60 dosis) de etapa intensiva y 4 meses (45 dosis) de mantenimiento; lo que suele complicar el tratamiento en esta coinfección es el tipo de antirretrovirales que reciba el paciente, ya que los inhibidores de proteasa interactúan de manera relevante con la rifampicina. En cuanto a la rifampicina no debemos perder de vista que es un potente inductor del citocromo P450 (isoenzima CYP3A4), por ello tendrá que considerarse al momento de prescribir cualquier medicamento en personas con tuberculosis.

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