Reto Semanal-Casos clínicos

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Niña de 3 años de edad, normal en peso y talla antes del padecimiento actual. Hace 24 horas inició con diarrea y fiebre, sin vómito. Ha tenido 10 evacuaciones desde el inicio de su padecimiento. A la exploración se encuentra irritable pero cooperadora, en las heces se encuentran rastros de sangre fresca y las últimas evacuaciones han sido menores en cantidad. Sus extremidades son cálidas, tiene pulso acelerado pero firme, su llenado capilar es de 2 segundos, la piel es seca, frecuencia cardiaca de 95/min y su frecuencia respiratoria es de 40/min.

¿Cuál de las siguientes estrategias es la apropiada para el estado clínico de la paciente?

  1. Alta con hidratación oral y cita en 24 horas
  2. Hospitalización con hidratación oral
  3. Hospitalización con hidratación intravenosa
  4. Alta con dieta normal y suero suplementario

¿Cuál de los datos clínicos tiene mejor desempeño diagnóstico para determinar la presencia clínica de deshidratación?

  1. El llenado capilar
  2. La piel seca
  3. La frecuencia respiratoria
  4. El estado de conciencia

¿Cuál de las siguientes estrategias es la adecuada para controlar el agente causal?

  1. Prescribir lactobacilos orales
  2. Prescribir TMP-SX
  3. Prescribir quinolona
  4. No dar antibióticos ni lactobacilos

 

Este caso muestra una de las principales causas de muerte en menores de 5 años en nuestro país: la deshidratación.

La niña en cuestión tiene diarrea aguda: heces líquidas o disminuidas en consistencia más de tres veces al día, de menos de 14 días de evolución. El primer paso en su atención es determinar el riesgo de que muera, lo cual se hace estratificando el caso en una de las tres categorías: sin deshidratación, con deshidratación pero sin choque hipovolémico y con choque hipovolémico. Esta paciente tiene tres datos de deshidratación que son la piel seca, la taquipnea (para su edad más de 25 respiraciones por minuto es anormal) y la taquicardia (en su caso más de 90); no hay duda de que está deshidratada, pero no tiene choque, ya que el sensorio está bien, no tiene piel pálida o marmórea, su llenado capilar es normal, el pulso es firme. Ya una vez con el estrato determinado, la conducta correcta es hidratar oralmente, ya que la paciente tolera. De todos los signos de deshidratación el que tiene mejor desempeño (es decir, mejor balance sensibilidad y especificidad) es el llenado capilar. Ahora, ya que la paciente tiene fiebre y heces con sangre, la probabilidad de que sea una causa bacteriana es más alta, tomando en cuenta que en este caso hay que cubrir Shigella y Salmonella la paciente puede recibir TMP-SX (también podría recibir quinolonas pero no de primera elección); los lactobacilos tal vez serían útiles pero el nivel de evidencia todavía es dudoso y la guía nacional no los recomienda aún.

Practicando con casos como este podrás contestar las preguntas en el ENARM que correspondan, pero sobre todo tendrás la información necesaria para atender eficazmente a los niños según las normas vigentes en México

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